XIV LEGISLATURA

PROGETTO DI LEGGE - N. 3785



        Onorevoli Colleghe, onorevoli Colleghi! - Con la presente proposta di legge si intende rendere esigibile su tutto il territorio nazionale il diritto alla salute delle persone non autosufficienti a seguito di malattie o di minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali. Occorre a tal fine rimuovere ogni possibile discriminazione derivante dalla malattia, dalla durata delle cure e dall'età della persona. Ci si propone, infine, di rendere esigibile, senza limiti di età, il diritto all'incremento delle pensioni da parte delle persone con invalidità civile totale, o sordomute, o cieche civili assolute, titolari di pensioni, o di pensione di inabilità, che hanno i requisiti di reddito richiesti per accedere alle maggiorazioni sociali. Si interviene, in sostanza, per una questione di giustizia sociale e di eguaglianza sostanziale.
        L'arbitraria esclusione, sulla base del criterio dell'età, di una parte delle persone con invalidità civile totale, sordomute e cieche civili, dall'accesso all'incremento delle pensioni in favore di soggetti svantaggiati, decisa con la legge finanziaria 2002 (legge n. 448 del 2001), esige un intervento perequativo in attuazione del principio di uguaglianza di cui all' articolo 3 della Costituzione.
        Le difficoltà delle persone non autosufficienti in conseguenza di malattie croniche, o affette da malattie mentali, ad accedere alle cure sanitarie senza limiti di durata sono diventate insostenibili a seguito dell'approvazione del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell'8 febbraio 2002, concernente i livelli essenziali di assistenza sanitaria, ora recepito dall'articolo 54 della legge finanziaria 2003 (legge n. 289 del 2002). Come è noto, il citato decreto ha stabilito che sino al 60 per cento del costo delle cure a lungo termine per le persone con malattie croniche e mentali deve essere coperto dai comuni. I comuni, a loro volta, chiedono una partecipazione alla spesa alle persone interessate o alle loro famiglie. Come è noto, infatti, le prestazioni erogate dai comuni hanno carattere assistenziale e, a differenza di quelle sanitarie, la loro erogazione a titolo gratuito è subordinata al possesso di requisiti di reddito che variano da comune a comune. Vengono così esclusi dall'accesso alle cure gratuite garantite dal Servizio sanitario nazionale proprio coloro che ne hanno più bisogno: persone non autosufficienti in conseguenza di malattie croniche, o con disabilità fisiche, psichiche e sensoriali, o affette da malattie psichiatriche. Condizioni, tutte, che richiedono una assistenza infermieristica, terapeutica, fisioterapica e riabilitativa, sia essa domiciliare, residenziale o semiresidenziale. Ma non si cancellano - non lo si fa per legge - i bisogni di cure sanitarie. Essi restano, e se non sono soddisfatti dal Servizio sanitario nazionale essi dovranno essere soddisfatti dal mercato, con il sostegno di "buoni" per l'acquisto dei servizi (con criteri di accesso ed entità differenziate nei diversi comuni) o agevolazioni fiscali, ovvero, infine, dall'assistenza prestata in famiglia. Si chiamano cioè ancora una volta le donne, in particolare quelle delle classi subalterne, a sobbarcarsi un enorme carico di lavoro in ambito domestico, con il viatico di contributi e agevolazioni fiscali che ne scoraggiano l'inserimento nel mercato del lavoro, per supplire alla demolizione dello stato sociale. Si ripropone così, in forme nuove, ma non per questo socialmente meno dirompenti, quel particolare intreccio tra stato sociale, mercato del lavoro e famiglia, quella propensione a perpetuare, come se fosse biologicamente determinata, la divisione sessuata del lavoro, ad attribuire al reddito da lavoro delle donne lo "status" di reddito complementare che ne penalizza i processi di emancipazione e di liberazione, vanificando il progetto politico di sottrarre il lavoro di riproduzione sociale alla sfera domestica per ricondurlo a quella pubblica e riconoscerne il valore economico e sociale. Non si tratta cioè di discriminazione nell'accesso al lavoro, che pure sussiste. E' questione di riconoscimento in senso pieno della cittadinanza femminile, che investe lo statuto più generale dei diritti di cittadinanza: lo svilimento dell'attività di riproduzione sociale si estende infatti al mercato del lavoro, dove viene oggi derubricata ad attività a mero carattere custodialistico e ridotta a lavoro servile, precario e sottopagato. Peggiorano così, nello stesso tempo, la qualità del lavoro e la qualità dei servizi prestati. L'esperienza ci insegna che per questa via peggiorano le condizioni di salute della popolazione, dando luogo a pesanti discriminazioni legate al censo, al genere, all'età, alla particolarità della malattia, senza per questo ridurre la spesa sanitaria. L'Organizzazione mondiale della sanità indica il sistema sanitario degli Stati Uniti - campioni della sanità privata - tra i più costosi sul piano economico e più iniqui sul piano sociale. Esso detiene contemporaneamente il primato mondiale della spesa sanitaria e quello dell'ineguaglianza nell'accesso alle cure tra i Paesi occidentali. Il sistema sanitario statunitense produce una mortalità infantile che non ha pari nei Paesi industrializzati, la ricomparsa e la diffusione di malattie debellate da tempo, l'impoverimento di intere famiglie a causa di malattie gravi e croniche. Larghe fasce di popolazione - la vasta e variegata area delle lavoratrici e dei lavoratori disoccupati e precari - sono escluse dall'accesso alle cure, perché non assicurate o male assicurate.
        L'alternativa esiste. Occorre però ribaltare i termini del problema. Anziché assumere come dato di partenza la necessità di contenere la spesa sanitaria pubblica, occorre finanziare collettivamente la quantità e la qualità dei servizi, anche di prevenzione, necessari per garantire il diritto di tutti e tutte alla salute insieme ai diritti del lavoro. Solo per questa via si può contribuire alla riduzione della morbilità e al miglioramento delle condizioni di salute dell'intera popolazione, ottenendo una diminuzione delle condizioni di non autosufficienza e di disagio mentale e quindi anche, nel medio e lungo periodo, la stabilizzazione del rapporto tra popolazione bisognosa di cure e popolazione attiva. Si pone cioè una questione di fiscalità generale e di ridistribuzione del reddito. Un sistema sanitario che garantisce le cure a tutti e tutte può reggere a due condizioni: il finanziamento fondato sul prelievo fiscale progressivo sui redditi e indipendente dal bisogno di cure, e il controllo pubblico e partecipato sulla spesa. Questo è a tutt'oggi il sistema più efficace per garantire, nello stesso tempo, la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e le cure sanitarie agli indigenti, come prescrive l'articolo 32 della Costituzione. Inadeguatezze e limiti del nostro sistema sanitario - che tuttavia, è il caso di ribadirlo, è ancora uno dei migliori del mondo quanto a risultati di salute - derivano dal mancato rispetto di questi due presupposti, su cui poggiava la riforma sanitaria del 1978.
        Tali presupposti sono posti alla base di questa proposta di legge. E' opportuno ricordare che alle origini del deficit della finanza pubblica italiana c'è la mole del debito accumulato dal sistema mutualistico che ha preceduto l'introduzione del Servizio sanitario nazionale, e che è dimostrato e dimostrabile che i sistemi sanitari pubblici costano meno e sono più efficaci sul piano dei risultati di salute di quelli privati. Dal 1978 ad oggi, in nome del contenimento della spesa pubblica, il Fondo sanitario nazionale è stato cronicamente sottofinanziato, e quote crescenti del costo sono state trasferite a carico delle famiglie attraverso ticket e tagli delle prestazioni. La spesa sanitaria pubblica italiana è oggi più bassa di quella della maggior parte dei Paesi industrializzati, e lo sarebbe ugualmente se si fosse anche solo mantenuta la quantità di risorse destinate alla sanità pubblica nel 1990 (il 6,4 per cento del prodotto interno lordo - PIL). Per questo, si ritiene necessario che le risorse destinate al Fondo sanitario nazionale non siano inferiori all'8 per cento del PIL. Esattamente all'opposto, le risorse per la sanità pubblica sono state progressivamente ridotte. Su questa linea, con la sola, parziale, rottura rappresentata dalla riforma sanitaria del 1999 - subito abbandonata - si sono mossi i diversi governi che si sono succeduti negli anni '90 come negli anni '80. Questo ha abbassato la qualità dei servizi e peggiorato le condizioni di lavoro, producendo disfunzioni e gravi discriminazioni nell'accesso alle cure, sia su base territoriale (il Mezzogiorno) sia sociale. Il citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, che ha escluso gran parte del costo per le cure a lungo termine dal finanziamento a carico del Fondo sanitario nazionale, aggraverà queste diseguaglianze. La preoccupazione sugli effetti di quel provvedimento è stata del resto apertamente manifestata nel corso del dibattito parlamentare da esponenti di diverse forze politiche, che però si orientano su interventi a carattere assistenziale o previdenziale. Tratto comune di queste proposte è che intervengono nel solco tracciato dalla legge 8 novembre 2000, n. 328, che prevede interventi a carattere assistenziale (articolo 15) per il sostegno domiciliare, di persone non autosufficienti in condizione di disagio economico (articolo 25), nonché l'utilizzo di fondi integrativi per coprire le spese sostenute dall'assistito per le prestazioni sociali finalizzate a garantire la permanenza a domicilio o in strutture residenziali o semiresidenziali delle persone anziane e disabili che necessitano di programmi assistenziali intensivi e prolungati (articolo 26). Questo quadro legislativo si fondava però su una premessa precisa ed esplicita: "Ferme restando le competenze del Servizio sanitario nazionale in materia di prevenzione, cura e riabilitazione, per le patologie acute e croniche, particolarmente per i soggetti non autosufficienti" (articolo 15).
        Questa premessa è venuta meno per effetto dell'articolo 54 della legge finanziaria 2003 (legge n. 289 del 2002), che dà forza di legge al citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001. L'effetto di questa disposizione è la cancellazione dal nostro ordinamento giuridico della gratuità delle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione per le persone non autosufficienti, che sino ad ora facevano interamente carico al Servizio sanitario nazionale, nell'ambito delle attività ad alta integrazione sociosanitaria, in attuazione del comma 4 dell'articolo 3-septies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, introdotto dall'articolo 3 della legge 19 giugno 1999, n. 229. Si è così ovviato alla illegittimità del decreto in questione, che alcuni comuni avevano sollevato davanti al tribunale amministrativo regionale, proprio perché contravveniva al citato decreto legislativo n. 502 del 1992. Confermando la partecipazione alla spesa delle prestazioni sanitarie per le cure a lungo termine, la legge finanziaria 2003 mette in discussione il principio solidale fondato sulla fiscalità generale e progressiva e rompe l'unitarietà del Servizio sanitario nazionale. Secondo questa impostazione la sanità si farà carico per intero solo della fase intensiva delle malattie, di quelle che hanno durata breve, oppure di alcune malattie croniche che hanno una certa rilevanza medica. Nel merito, si ricorda che nel solo corso del 1999 due milioni di famiglie italiane sono scese sotto la soglia della povertà per le spese sostenute per curare una persona con una malattia cronica; e che il diritto alle cure sanitarie gratuite e senza limiti di durata nei casi di malattie della vecchiaia, è stato introdotto nel nostro Paese dalle leggi 30 ottobre 1953, n. 841, e 4 agosto 1955, n. 692, con le quali sono stati introdotti prelievi contributivi aggiuntivi, mai abrogati. Una intera generazione di lavoratrici e lavoratori che ha versato una maggiorazione contributiva per assicurare a sé e alle proprie famiglie le cure sanitarie nell'intero ciclo di vita si trova ora, nel momento in cui ha bisogno dei servizi, a dover contribuire una seconda volta alle spese. Occorre perciò intervenire, per ristabilire l'eguaglianza nell'accesso alle cure sanitarie delle persone non autosufficienti in conseguenza di malattie o di minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, superando ogni indebita discriminazione tra tipologie di malattie e una concezione residuale della sanità pubblica.
        Non si ritiene infatti che il patto di stabilità non possa essere messo in discussione nel momento in cui mette a rischio la tutela del bene salute, e non si pensa che il risanamento della finanza pubblica debba necessariamente passare per il ridimensionamento di una spesa sanitaria che è la più bassa tra i Paesi europei e la demolizione di un sistema sanitario tra i migliori del mondo per risultati di salute.
        Solo dopo aver garantito a tutte e tutti, a carico della fiscalità generale e progressiva, il diritto alle cure sanitarie senza limiti di durata, aumentando a tal fine le risorse destinate alla sanità pubblica, si potrà correttamente valutare quali interventi assistenziali aggiuntivi devono essere posti a carico del Fondo nazionale per le politiche sociali di cui all'articolo 59, comma 44, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, e successive modificazioni.
        Allo stesso modo, la proposta di ricorrere a fondi integrativi, dopo che sono stati esclusi dal Servizio sanitario nazionale servizi e prestazioni sanitarie essenziali, non è altro che un intervento sostitutivo del diritto alle cure sanitarie senza discriminazioni in relazione al reddito, all'età o al tipo di malattia, costituzionalmente garantito.


Le finalità della proposta di legge.

        Si tratta, in sostanza, di portare a compimento l'esperienza politica e sociale che ha contrassegnato il passaggio novecentesco dai regimi liberali a quelli democratico-sociali, esperienza che oggi è sorretta da norme di diritto positivo anche negli Stati federali europei.
        Nel nostro Paese quell'esperienza si è tradotta in un ordinamento costituzionale peculiare, fondato sulla centralità attribuita ai diritti civili e sociali: essi costituiscono una componente essenziale della democrazia italiana e del progetto di emancipazione sociale delineato nella parte prima della Costituzione.
        Il carattere programmatico ed evolutivo del patto sociale iscritto nella nostra Costituzione pone il rispetto dei diritti civili e sociali fondamentali come limite non superabile di un ordinamento federalista: nel nostro Paese questa forma di ordinamento deve in ogni caso fornire la garanzia dell'effettività di tali diritti. Le norme costituzionali che li riconoscono possono restare sprovviste di leggi attuative, o essere solo parzialmente attuate, come è anche avvenuto; ma non possono in alcun modo essere contraddette dalla legislazione ordinaria. In particolare, non si può contravvenire al principio di uguaglianza sostanziale affermato all'articolo 3, che nella nostra Costituzione è un vero e proprio criterio sovraordinatore, cui la legislazione deve uniformarsi.
        Gli elementi di differenziazione territoriale del processo di emancipazione sociale introdotti dall'ordinamento federalista trovano perciò nella nostra Costituzione il limite invalicabile del rispetto del principio di uguaglianza nelle condizioni di vita di tutti i cittadini e le cittadine.
        Con questa proposta di legge si intende garantire per le non autosufficienze derivanti da malattie o da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali il rispetto di quel principio fondamentale di uguaglianza, individuando i livelli essenziali di assistenza sanitaria che devono essere assicurati su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla tipologia della malattia e dall'età della persona e stabilendo altresì che i soggetti svantaggiati, a parità di condizioni di reddito, hanno diritto all'incremento delle pensioni indipendentemente dall'età.
        A tale fine, la presente proposta di legge pone interamente a carico delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, con esclusione di ogni e qualunque forma di partecipazione al costo a carico della persona o del comune, le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni elencati nella tabella riepilogativa di cui all'allegato 1C, recante area integrazione socio-sanitaria, annesso al citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001.
        Fermi restando il principio della universalita e del finanziamento del Servizio sanitario nazionale a carico della fiscalità generale, viene fissato un "tetto" alla eventuale partecipazione al costo per il ricovero prolungato in residenze sanitarie assistenziali (RSA) che può comunque essere richiesta esclusivamente alla persona interessata, con esclusione dei familiari e degli affini. Detta previsione si misura con un dato di realtà e ha la finalità di garantire l'uniformità della partecipazione alla spesa che può essere richiesta nei limiti delle quote previste dalla presente proposta di legge.


I contenuti della proposta di legge.

        La proposta di legge interviene sulle non autosufficienze derivanti da malattie o da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali.
Per garantire l'esigibilità del diritto alla salute, nel rispetto delle norme costituzionali richiamate, la proposta di legge dispone che lo Stato dovrà coprire interamente la spesa sanitaria attraverso la fiscalità generale. A tal fine prevede l'aumento dell'incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL e il suo allineamento a quella di Paesi europei, come quello francese e tedesco, spesso richiamati dai fautori del ricorso a fondi integrativi o ad assicurazioni obbligatorie.
        Con una spesa come quella dei Paesi che si portano a modello, il nostro Servizio sanitario nazionale sarebbe in grado non solo di estendere i servizi, ma anche di rispondere al diffuso bisogno di riqualificazione e personalizzazione degli stessi. Questo è il senso della norma.


Sintesi dell'articolato.

        La proposta di legge è composta da sette articoli.
        La finalità è quella di assicurare i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie per la non autosufficienza derivante da malattie o da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali senza discriminazioni in relazione alla tipologia delle malattie, dalla durata delle cure e dall'età della persona (articolo 1), nonché per l'incremento delle pensioni in favore di soggetti svantaggiati (articolo 6). La proposta di legge (articoli 2, 3, 4 e 5) detta poi norme di carattere generale per assicurare l'integrazione socio-sanitaria delle attività di prevenzione e di assistenza territoriale e la realizzazione della rete delle RSA, nonchè per la disciplina delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza che gestiscono RSA; infine (articolo 7) individua la fonte di finanziamento.



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